노원구, 건강장수센터로 통합돌봄 속도…“어르신 맞춤형 건강관리 새판 짠다”

다학제 포괄평가·권역별 운영체계로 지역 밀착형 보건의료 돌봄 강화

전국적으로 통합돌봄 체계가 본격 가동되는 가운데 서울 노원구가 지역 중심 보건·의료 실행 거점인 ‘건강장수센터’를 앞세워 어르신 맞춤형 건강관리 체계 강화에 나섰다. 고령층의 만성질환과 기능 저하, 다약제 복용 등 복합적 건강 문제에 대응하기 위해 단편적 지원을 넘어 포괄평가와 집중관리를 결합한 지역 밀착형 통합건강관리 모델을 구축하겠다는 계획이다.

노원구는 초고령사회 진입 이후 의료와 돌봄 수요가 빠르게 복합화하는 현실에 주목했다. 단순 진료나 개별 복지서비스만으로는 어르신의 생활 전반을 안정적으로 뒷받침하기 어렵다는 판단 아래, 거주지에서 지속적으로 건강을 관리받을 수 있는 연속형 돌봄체계 마련에 행정 역량을 모아왔다.

건강장수센터의 핵심은 다학제 협업에 있다. 의사와 간호사, 영양사, 운동사, 사회복지사 등이 한 팀으로 움직이며 대상자의 건강 상태를 입체적으로 점검한다. 혈압과 혈당 같은 기본 지표만이 아니라 영양 상태, 낙상 위험, 정신건강, 복약 상황까지 함께 살핀 뒤 개인별 돌봄계획을 세우는 방식이다. 의료적 처치와 생활 돌봄을 분리하지 않고 한 흐름 안에서 묶어내겠다는 점이 특징으로 꼽힌다.

초기 방문 단계에서는 신체적 건강뿐 아니라 정서 상태와 일상 기능 수준까지 종합적으로 평가한다. 이후 다학제 회의를 거쳐 우선 해결해야 할 건강 문제를 가려내고, 목표에 맞춘 관리 계획을 수립한다. 계획이 확정되면 3개월 동안 최소 8회 이상 방문이나 상담이 이뤄지며 질환관리, 복약지도, 운동·재활, 영양관리 등 필요한 서비스를 맞춤형으로 제공한다.

노원구는 서비스가 일회성에 그치지 않도록 사례회의도 정례화했다. 대상자 상태 변화에 따라 계획을 조정하고, 필요하면 의료기관이나 정신건강복지센터, 각종 돌봄서비스와 연결해 지원 범위를 넓히는 구조다. 지역사회 안에서 의료와 돌봄의 끊어진 고리를 잇겠다는 의지가 반영된 대목이다.

운영체계는 지역별 특성을 고려한 권역 방식으로 짰다. 상계·중계권 중심의 1권역은 노원구보건소가 맡아 지난 3월부터 운영을 시작했고, 월계·공릉·하계권을 포함하는 2권역은 월계보건지소를 중심으로 4월부터 본격 가동에 들어갔다. 권역별로 건강 수준과 돌봄 수요가 다르다는 점을 반영해 보다 세밀한 대응력을 확보하겠다는 취지다.

특히 월계권역은 만성질환 의료 이용률이 상대적으로 높은 지역으로 분류된다. 노원구는 이 지역에 보다 촘촘한 건강관리 서비스를 투입하기 위해 기존 월계보건지소의 사업 경험과 인력을 적극 활용하고 있다. 한의약 치매예방사업을 운영해온 축적된 경험에 더해 한의사, 치과의사, 치과위생사 등 기존 인력과의 협업도 강화하면서 서비스 외연을 넓히고 있다.

노원구는 통합돌봄 시범사업을 전 동으로 확대한 경험을 바탕으로 건강장수센터를 지역 보건·의료 연계의 핵심축으로 키워간다는 방침이다. 고령화가 빠르게 진행되는 현실에서 어르신이 익숙한 생활 공간을 떠나지 않고도 필요한 건강관리와 돌봄을 함께 받을 수 있도록 기반을 다지겠다는 구상이다.

오승록 노원구청장은 건강장수센터에 대해 “어르신이 살던 곳에서 필요한 보건의료와 돌봄을 함께 누릴 수 있도록 하는 통합돌봄의 핵심 기반”이라고 밝혔다. 이어 지역 자원 연계를 더욱 촘촘히 해 지속 가능한 건강관리 체계를 확립해가겠다는 뜻을 내비쳤다.

이미선 기자 sisachang9910@naver.com
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